Antrag zur Aufnahme in die Vereinigung der Niederrheinisch Westfälischen Chirurgen

Ich möchte Mitglied der Niederrheinisch Westfälischen Chirurgen e. V. werden und bitte, mich in das Mitgliederverzeichnis aufzunehmen. Ich versichere den Mitgliedsbeitrag, fällig am Jahresanfang, an unten genanntes Vereinskonto zu überweisen.

Der Mitgliedsbeitrag beträgt für:
- Assistenzärzte 30 €
- Oberärzte und Niedergelassene Chirurgen 40 €
- Leitende Ärzte und Chefärzte 50 €

Im Beitrittsjahr ist die Mitgliedschaft beitragsfrei.
Durch einfache schriftliche Erklärung kann ich die Mitgliedschaft kündigen.

Dienstlich

Privat

Einzugsermächtigung

Falls Sie den Jahresbeitrag per Lastschriftverfahren begleichen möchten, so bitten wir Sie, folgende Einzugsermächtigung und SEPA-Lastschriftmandat ("Single Euro Payments Area" - einheitliche Gestaltung des bargeldlosen europäischen Zahlungsverkehrs) auszufüllen.
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige widerruflich die Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgen, Gläubiger-ID DE57ZZZ00000073633, einmal jährlich am 15. Mai oder, falls dieser Tag auf einen Feiertag oder Wochenende fällt, am darauffolgenden Geschäftstag den Jahresbeitrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Meine Mandatsresefenz (individuelle Kennziffer, die im Verwendungszweck der Lastschrift aufgeführt wird) wird mir separat bekanntgegeben. Alternativ haben wir für Sie ein Einzugsermächtigungsformular vorbereitet, das Sie downloaden und an die eingetragene Adresse versenden können.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung der per Lastschrift eingezogenen Zahlung verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Bürgen

Bitte tragen Sie in nach das folgende Feld den Namen von 2 Bürgen ein, die bereits Mitglied in der Vereinigung der Niederrheinisch Westfälischen Chirurgen sind. Falls Sie niemanden in der Vereinigung kennen, so vermerken Sie dies bitte durch einen entsprechenden Eintrag in das Feld.

Sonstiges

Die mit einem * markierten Felder müssen ausgefüllt werden.