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Antrag zur Aufnahme in die Vereinigung der Niederrheinisch Westfälischen Chirurgen

Mittels "Ja" versichere ich folgendes:

Ich möchte Mitglied der Niederrheinisch Westfälischen Chirurgen e. V. werden und bitte, mich in das Mitgliederverzeichnis aufzunehmen. Ich versichere den Mitgliedsbeitrag in Höhe von 30,- € pro Jahr, fällig am Jahresanfang, an unten genanntes Vereinskonto zu überweisen. Durch einfache schriftliche Erklärung kann ich die Mitgliedschaft kündigen.

Dienstlich
Privat

Mittels "Ja" versichere ich folgendes:


Ich möchte, dass meine private und oder dienstliche E-Mail-Adresse in den Niederrheinisch Westfälischen Mitgliederdaten auf dieser Websaite veröffentlicht wird. Bitte eine oder beide Optionen anwählen.

Einzugsermächtigung

Mittels "Ja" erkläre ich folgendes:


Hiermit gestatte ich den Niederrheinisch Westfälischen Chirurgen einmal jährlich den ermäßigten Jahresbeitrag von 30,- € von meinem unten angegebenen Konto abzubuchen. Diese Ermächtigung verfällt, sobald ich schriftlich die Mitgliedschaft bei den Niederrheinisch Westfälischen Chirurgen kündige. Alternativ haben wir für Sie ein Einzugsermächtigungsformular vorbereitet, das Sie downloaden und an die eingetragene Adresse versenden können.

Bürgen*

Bitte tragen Sie in nach das folgende Feld den Namen von 2 Bürgen ein, die bereits Mitglied in der Vereinigung der Niederrheinisch Westfälischen Chirurgen sind. Falls Sie niemanden in der Vereinigung kennen, so vermerken Sie dies bitte durch einen entsprechenden Eintrag in das Feld.

Sonstiges

Die mit einem * markierten Felder müssen ausgefüllt werden.

Bankverbindung

Bank im Bistum Essen, Kontonummer - 77200010, Bankleitzahl - 36060295, Kontoinhaber - Niederrheinisch Westfälische Chirurgen

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